Presentación del Libro ¨Microseguros de Salud, Alternativa de Aseguramiento para las MYPES. Aproximación a su viabilidad”. El libro presenta un estudio que contiene cifras interesantes para ilustrar por dónde avanzar en resolver la actual brecha existente entre la demanda de atención en salud y la oferta existente. Como se sabe, se ha promulgado recientemente la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud para que toda la población acceda a servicios de salud. Pero el MINSA ha informado que su implementación requiere alrededor de 4,500 millones de soles del Estado. El MEF ha ampliado el presupuesto del SIS en 140 millones de soles, lo que augura que por esta vía van a ser muy lentos los avances en el sector salud. Hay sin embargo otras posibilidades de soluciones complementarias. La Junta Nacional de Café acaba de firmar un Convenio con ESSALUD para establecer un seguro de salud para sus 30,000 afiliados aprovechando las normas sobre seguro agrario existentes, por ejemplo. El estudio, basándose en esta experiencia, tomó una encuesta a 600 trabajadores de diferentes MYPES de Lima, encuesta que arrojo que el 43.5% estaría dispuesto a pagar de 20 a 50 soles mensuales por un seguro de salud. En este sentido, el informe concluye en la posibilidad de salidas mixtas, público-privadas, con aporte del Estado y de los trabajadores de las MYPE. Estos microseguros podrían organizarse por sectores de trabajadores, pues los planes de atención podrían ser diferentes según tipos de riesgos de salud. ¿Es contradictorio esto con el aporte que debe dar el Estado para el aseguramiento gratuito de los sectores desprotegidos? ¿Podría este camino de seguros de salud desde los sectores MYPES cerrar o aminorar la enorme brecha actual? ¿Es posible que el sector privado de seguros y clínicas haga ofertas de seguros para las 3.2 millones de MYPE existentes? ¿Será posible una estrategia de varias vías para el aseguramiento universal en salud? Fecha de Presentación: Martes 24 de noviembre Hora : 3pm Dirección: Hotel Carrera                     Jr. León Velarde 123, Lince Expositor : Dr. Juan Arroyo

Director de Proyecta Lab, entidad responsable del informe

• Juan Arroyo y Ciro Echegaray. Carrera Sanitaria en el Perú : Fundamentos técnicos en el Perú. Lima: MINSA, 2009.

¨Como era el Estado Peruano hace 100 años? ¿ Cuándo ingresó la administración científica al estado peruano? ¿Cuándo comenzó la primera reforma del estado? Nuestra conclusión, luego de la revisión hecha, es que el ingreso del modelo burocrático a mediados del siglo XX fue el equivalente del nacimiento de la administración pública y por tanto el orden legal weberiano, que tuvo su apogeo en la etapa del nacional-desarrollismo peruano, entre 1963 y 1975, con los gobiernos de los presidentes Fernando Belaunde y Velasco Alvarado.

Sin embargo no es propósito de este informe hacer una historia del estado peruano. Deseamos sí explicar por qué hemos iniciado nuestro recuento de los orígenes de la carrera pública en 1950. En realidad hasta ahí el Estado Peruano no registra una legislación laboral que comprenda la carrera administrativa del sector público en su conjunto. Recién ello se da con la expedición del decreto Ley Nº 11377 en 1950, que se contribuye por tanto en la primera norma del sector público que regula de manera integral el empleo público.

Existen evidentemente las huellas de un orden elemental del personal del Estado con anterioridad a 1950, pero sin el modelo sistémico de gestión del empleo público que se inició con el marco normativo de mediados del siglo pasado. Lacoviello y Zuvanic, hablan de la creación de una Intendencia General de Hacienda en 1937, que se encargaba de la tarea, función que asumiría posteriormente la Dirección General de Escalafón y Listas Pasivas, creada mediante la ley Nº 8.801, y después en julio de 1950, por la Dirección General de Servicio Civil, creada mediante el D.S. 522, y el Reglamento del Estatuto y Escalafón del Servicio.

Pero mas allá de estos antecedentes, el Estado peruano de la primera mitad del siglo XX se organizó conforme al modelo patrimonialista, caracterizado por la no diferencia de lo público de lo privado; la fragmentación y feudalización de las instituciones y cargos; la existencia de procedimientos rudimentarios, con una gran debilidad técnica y escaso profesionalismo; la presencia de una regulación muy escasa o nula y el otorgamiento de una amplia discrecionalidad a los decisores; el manejo laboral en base a confianzas y lealtades y la primacía de la casuística; y el manejo de las cosas en base a relaciones clientelares y prebendalistas.

El periodo de construcción de la carrera pública en el Perú comprende la etapa que va desde 1950 a 1980, en que se procesa progresivamente una “reforma incremental” que busca construir un Estado con todas las características del modelo burocrático: un Estado “racional”, según la terminología weberiana, regido por un régimen legal y ya no la casuística y la discrecionalidad de los decisores; un Estado organizado bajo la idea fuerza de lo sistémico, esto es la sujeción de las partes al todo y por tanto la ubicación de todas las entidades en una sola matriz funcional-programática; un Estado hiper-reglamentado, que otorga prioridad a los procedimientos, los medios y procesos; un Estado con un servicio civil, cuyo desempeño se basa en incentivos normativos, suponiendo la existencia de un éthos público o noción del “deber ser”; un Estado cuya gobernanza se basa en la primacía de la administración sobre la gestión, más volcada hacia dentro, con mecanismos presupuestales y de pago inerciales; y un Estado con un régimen de empleo asentado en un cuadro analítico de personal, por grupos ocupacionales y niveles remunerativos prefijados, con estabilidad laboral y pago centralmente por tiempo de trabajo y años de experiencia.

Esta reforma incremental de varias décadas tuvo tres grandes momentos normativos: la dación en 1950 del Decreto Ley 11377 de regulación integral del empleo público, la creación en 1973 del órgano rector, el INAP, y la dación en 1984 del Decreto Legislativo 276, que coronó el edificio normativo del modelo administrativista.¨

Arroyo, Juan (consultor responsable).

Las culturas de ofertantes y demandantes en la expedición de documentos de identidad.

Estudio cualitativo de personas indocumentadas en 5 regiones del Perú. Lima, Consorcio de Investigación Económica y social, 2009. 104 págs.

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"El presente estudio basa sus análisis y conclusiones en entrevistas en profundidad y grupos focales realizados entre junio y julio de 2008 en cinco departamentos del Perú con una fuerte concentración de personas indocumentadas: Apurímac, Cusco, Huánuco, Loreto y San Martín. Los informantes fueron padres o madres de hijos e hijas sin partida de nacimiento, personas indocumentadas de áreas urbanas y rurales, y funcionarios del registro civil y personal de salud. El estudio tuvo como objetivo central comprender cómo actúa la cultura en el tema de la indocumentación, escuchando a las personas con problemas para obtener sus documentos de identidad y a los funcionarios públicos encargados de otorgar partidas y los DNI."

"Además, a las barreras de las distancias, los costos, el tiempo y la documentación excesiva se añaden las barreras de la interculturalidad. Las personas hablan largo de las distancias que las separan de las oficinas de registro, del exceso de requisitos, de los cortos plazos para la inscripción, del cobro de tarifas, de las dificultades especiales cuando se trata de partos no institucionales, pero también, con sus propias palabras, de la discriminación cultural y de la de género. Así, las entrevistas y grupos focales con personas indocumentadas y registradores ratifican que la documentación en nuestro país es un caso específico de contacto entre culturas. De contacto entre la cultura burocrática de los registradores, también diversa pero con rasgos de oficio, y las diversas culturas urbanas y rurales, serranas y nativas amazónicas, con mayor o menor involucramiento con el mercado y con el Estado.

La afirmación de la identidad individual a través de documentos como la partida de nacimiento o el DNI es un rasgo propio de la matriz cultural del Estado burocrático moderno, que no toda la población nacional en toda su diversidad de clases, ingresos, lenguas, orígenes étnicos y regiones ha asimilado por igual. Esta matriz cultural está más presente a nivel urbano que a nivel rural. Se produce así lo que algunos investigadores han denominado “diglosia cultural”, un concepto proveniente del campo de la sociolingüística que hace referencia a la dinámica de contacto entre dos o más variedades lingüísticas, que se presenta en este caso en los roces entre complejos culturales diversos, en donde las expresiones de la cultura subordinada son percibidas como inferiores, retrasadas y marginales, mientras que la cultura domi8 nante encuentra acceso irrestricto para expresarse en la esfera pública, reservándose las culturas dominadas para la esfera privada. Esto significa, aplicado al análisis de contenido de las expresiones de los indocumentados rurales y urbanos que se han entrevistado, que no obedece a los procesos de sociabilidad natural de la gente la obligatoriedad de pasar por sucesivos procesos de documentación en la vida que certifiquen su existencia (inscripción de nacimientos, partida de nacimiento, antes Libreta Electoral, ahora Documento Nacional de Identidad), y sus trámites a veces complicados."

http://www.proyectalab.org/Arroyo_indocumentados_2009.pdf

 

Arroyo, Juan, Mendoza, Manuel y Salazar, Víctor. Microseguros de salud, alternativa de aseguramiento para las MYPES. Aproximación a su viabilidad. Lima: FOVIDA - ADEC/ATC - Intermón OXFAM - Comunidad de Madrid - ForoSalud, agosto de 2009.

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 "Desde hace más de dos años se viene debatiendo públicamente en el país cuál es el mejor régimen para alentar el crecimiento y formalización de las MYPES. Finalmente el 28 de junio de 2008 se promulgó el Decreto Legislativo N° 1086 y luego, el 30 de setiembre del mismo año, se publicó el Reglamento de la Ley MYPE, modificando las condiciones de su actividad. Posteriormente, en marzo del 2009, se emitió la Ley Marco de Aseguramiento en Salud, bajo el impulso del MINSA.

El presente estudio fue desarrollado en el interín entre la emisión del decreto legislativo y su reglamento, a solicitud de Intermón OXFAM, y se ha enfocado en la situación del aseguramiento en salud de los trabajadores de las MYPES y sus familiares, en los posibles efectos de la nueva legislación sobre ella y en la evaluación rápida de alternativas para el aseguramiento en salud de los trabajadores de las MYPES urbanas y sus familias.

El punto de partida de la preocupación nacional y del presente estudio es que la enorme mayoría de la PEA trabaja en empresas muy pequeñas, de baja productividad y condiciones laborales precarias, sin seguro en salud. La mayor fuerza laboral del Perú trabaja en las MYPES, cuando no es desempleado/a. Según las definiciones del MTPE y OIT, el 72,9% de la PEA nacional se clasifica como informal y sólo el 23,6% como formal.En el Perú actual el 68,3% de la PEA urbana ocupada del país labora en empresas que tienen entre 1 hasta 10 trabajadores (MYPE) y el 9,9% en empresas de 11 a 50 trabajadores; sólo el 21,8% trabaja en empresas con 51 y más trabajadores.

Es en este contexto de este viejo problema y nuevas propuestas recién a implementarse - las de la Ley Marco de Aseguramiento Universal y el capitulo sobre salud de la Ley MYPES - que se ha desarrollado el presente estudio, que se inició como una investigación de la situación actual del aseguramiento en las MYPES, pero terminó planteándose preguntas, obligado por las circunstancias, de carácter prospectivo. ¿Podrá el SIS bajo las condiciones actuales en que opera, tanto en financiamiento como en provisión de servicios, soportar la carga de los nuevos afiliados? ¿Podría significar esto un desmedro de la calidad de los servicios, habida cuenta de las diversas encuestas de satisfacción e informes de supervisión de la Defensoría existentes? ¿Tendrán vigencia efectiva las nuevas leyes de aseguramiento universal y sobre las MYPES, o serán dispositivos de débil implementación, como anteriores intentos? ¿Qué se necesitaría para que tuvieran vigencia efectiva? ¿Cuáles podrían ser las alternativas en materia de aseguramiento en salud para las MYPE? ¿Es necesaria una propuesta más holística e integrada para resolver el problema de aseguramiento y provisión de servicios de salud en el Perú o podemos resolver un tema así de relevante y con múltiples derivaciones, por partes?"

Perfil de las Unidades de Recursos Humanos de los Ministerios de Salud de América Latina y el Caribe. Organización Panamericana de la Salud, Costa Rica, octubre de 2008.

Nota de Prensa (Foro Salud): Acaba de salir este nuevo estudio de Juan Arroyo, esta vez sobre las Unidades de Recursos Humanos de los Ministerios de Salud de América Latina y el Caribe.

El libro es fruto de una encuesta regional realizada a funcionarios de los Ministerios de Salud de 17 países de América Latina y el Caribe, auspiciada por la Organización Panamericana de la Salud, y de un estudio que se llevó adelante entre marzo del 2007 y setiembre del 2007, en que sus resultados fueron presentados en el Seminario Internacional de Directores de Recursos Humanos en Salud de los Ministerios de Salud de la región, realizado en Brasilia. El estudio incluyó los siguientes países: Bélice, Brasil, Bolivia, Canadá, Chile, Colombia, Ecuador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Trinidad Tobago, Uruguay y Venezuela.

¿Por qué estudiar a las Unidades de Recursos Humanos? Hasta ahora, efectivamente, todos los estudios sobre los recursos humanos tratan sobre el personal de salud, no sobre las Direcciones Ministeriales que conducen las políticas de recursos humanos. Pero precisamente el estudio surge de la hipótesis, verificada en la investigación, de que el tema de los recursos humanos en salud ha venido ganando legitimidad como eje central del desarrollo de los sistemas de salud y ello lo ha puesto ya en la agenda internacional de salud pública, pero la capacidades institucionales de los Ministerios para dirigir el campo de recursos humanos no han avanzando de la misma manera y se han rezagado.

Efectivamente el estudio demuestra todo lo que falta aún por hacer para construir gobernanza en el campo de los recursos humanos, al configurar el perfil de las unidades de recursos humanos de los Ministerios de Salud, dando por primera vez información analizada sobre la ubicación institucional de las unidades de recursos humanos, sobre su funcionamiento, sobre la dotación de recursos financieros y humanos necesarios para el cumplimiento de sus funciones, sobre los organigramas de las Unidades, sobre las remuneración y condiciones laborales del personal que trabaja en estas Unidades, sobre la existencia o no de planificación, monitoreo y evaluación, entre muchos otros aspectos.

En suma, si se quiere avanzar hacia un nuevo estadio en el desarrollo de los recursos humanos en salud en la Región, es imprescindible mejorar la situación de las Direcciones de Recursos Humanos encargadas de este tema. Lo que hace el estudio es construir una línea de base regional al 2007, revelando una brecha entre los desarrollos últimos en la mayor precisión en la definición de la misión o naturaleza del trabajo en este campo, que se expresa en una mayor diferenciación y priorización de las “funciones estratégicas de recursos humanos”, en la construcción de la visión explicitada en el Plan Decenal y los Cinco Objetivos consensuados en la reunión de Toronto, en la extensión de los Observatorios de Recursos Humanos por todo el continente, y la situación difícil de la mayoría de Unidades de Recursos Humanos.

El estudio devela así una paradoja pues los encargados de los recursos humanos del continente son también recursos humanos necesitados de políticas de desarrollo de recursos humanos. El libro concluye que no existe casi ninguna recomendación que los especialistas directores de recursos humanos hayan planteado para los sistemas y servicios de salud, que no sea aplicable a la vez a las unidades de recursos humanos. Los directores y el personal de las unidades de recursos humanos, siempre han hablado en tercera persona de los recursos humanos pero con este trabajo el objeto de estudio fueron los propios actores responsables de los recursos humanos en los sistemas de salud, y por lo tanto con la lectura y debate del libro, el sujeto que analiza es al msimo tiempo el objeto de investigación o análisis; haciéndolo ello doblemente valioso. Invitamos a su lectura.

ForoSalud: Memoria de una experiencia de construcción de Sociedad Civil 2000- 2004. Lima: ForoSalud, CARE Perú, 2007.

Presentación de Jay Goulden, Director de Programas de CARE Perú:

"Poco menos de tres años atrás, en mi condición de Coordinador de la Unidad de Incidencia Política y Asistencia Técnica de CARE Reino Unido, y cuando todavía no había previsto que vendría a laborar y a vivir con mi familia en el Perú, tuve la oportunidad de participar de la II Conferencia Nacional de Salud y conocer al ForoSalud.

Me impresionó mucho la dinámica y el entusiasmo de las miles de personas y participantes, muchas de ellas provenientes de las distintas regiones y provincias del país. Sentí una identificación directa con la visión propuesta por el lema de la Conferencia, “ La Reforma del Sector Salud para el logro del Derecho a la Salud”. La presencia de la Ministra de Salud en la ceremonia de inauguración y en la clausura de la Conferencia parecía evidenciar que en el Perú la sociedad civil y las autoridades nacionales de salud estaban vinculándose alrededor de una misma visión, de vanguardia en el campo de la salud.

Además de realizar una breve presentación sobre el enfoque de derechos que implementamos en CARE Internacional fui invitado a ser, dada mi condición, una especie de “observador internacional” del conteo de votos provenientes del masivo y muy festivo acto electoral que incorporó a doce nuevos integrantes del Consejo Directivo Nacional de ForoSalud. A dicho Consejo Directivo también se incorporaron, por primera vez, diecisiete coordinadoras y coordinadores regionales, representantes elegidos por redes regionales de sociedad civil en salud.

Me pregunté cómo había sido posible semejante movilización de voluntades. Cuál habría sido el camino transitado por personas de tan distinta procedencia y condición, para llegar al momento que se estaba viviendo, en que un espacio de “sociedad civil” que en muchos países suele ser dominado por elites urbanas, del mundo académico, gremial y de las ONGs, se acercaba a la condición de ser un verdadero movimiento social.

El presente libro que tengo el honor de presentar, constituye justamente un testimonio de dicho recorrido, narrado por uno de los fundadores de esta “red de redes” de instituciones, organizaciones y de ciudadanas y ciudadanos interesados en impulsar el debate, la formulación y la implementación de las propuestas que mejoren el estado de salud de la población peruana, priorizando a las mujeres y hombres, niñas u niños más pobres y excluidos.

Para CARE Perú, representa genuina satisfacción que su Programa Derechos de Salud se haya constituido desde el año 2004 en uno de los principales socios que apoyaron este proceso de construcción de propuestas de políticas por el derecho a la salud, que fueran articuladas desde las redes sociales y los Foros Regionales de Salud hasta el nivel nacional de su organización. Desde entonces, nos hemos integrado y hemos acompañado al Foro de la Sociedad Civil en Salud, ForoSalud, en la búsqueda de un país más justo, en el cual el derecho a la salud sea una realidad para peruanas y peruanos.

Como se desprende de los hechos y circunstancias narradas en esta Memoria el camino no ha sido ni será fácil. Hoy, como ayer, existen distintos retos que superar, en el camino a una mayor descentralización y democratización interna del propio ForoSalud, pero también para el desarrollo de acciones de incidencia política y vigilancia ciudadana más eficaces y sostenibles.

Hay, también, muchas lecciones y ejemplos que se desprenden de las experiencias narradas, así como de la entrega, dedicación y capacidades innovadoras de ciudadanas y ciudadanos que luchan en los distintos escenarios y rincones del país, y que constituyen una de las redes de sociedad civil más importantes del Peru.

Una red sociedad civil, que como afirma el presente texto, busca constituirse en un gran movimiento social propositivo y no solo reivindicativo, por el derecho a la salud."

Situación de los Campos Clínicos en el Perú. Análisis y propuesta de acreditación de campos de práctica en formación en salud. 1ª edición. Perú: MINSA, IDREH, Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud, 2007.

Esta publicación aborda un tema crucial para la formación en todas las carreras de salud: el incremento de facultades de ciencias de la salud y de sus alumnos ha traído una sobre-demanda permanente de campos clínicos de práctica. Como resultado se ha venido produciendo en 6 regiones del país la saturación de los hospitales y una sobre-utilización de sus recursos asistenciales y docentes, con el consiguiente empobrecimiento de la calidad enseñanza –aprendizaje. Todo esto era previsible, según el autor, desde que entre 1995 y 1996 se dieron dispositivos legales que promovieron la generación de nuevas universidades.

El desorden generado ha sido tal que en reacción han ido apareciendo actores regulacionistas, que se han sumado a la larga lucha de la Comisión Nacional de Residentado Médico por regular la formación en salud: la Comisión de Acreditación de Facultades de Medicina (CAFME), la Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM) y recientemente el Sistema de Pregrado en Salud (SINAPRES) y el Sistema Nacional de Acreditación y Certificación. El autor plantea que a la fecha en el Perú no es el Estado el único actor que plantea la regulación sino los actores profesionales, que generan autorregulación y plantean al Estado normas que luego, cogestionan.

El libro relata la larga historia de la regulación de la formación en salud, a partir de las décadas de los 60 y 70, y explica que antiguamente los actores desregulacionistas eran los políticos, que creaban universidades para favorecer sus clientelas políticas departamentales, y que estos desregulacionistas patrimonialistas encontraron en los 90 nuevos aliados, cuando se promovió la educación lucrativa con la creación de universidades privadas, y aparecieron los empresarios desregulacionistas. Estos dos sectores tienen aliados en el propio sector público en aquella franja que se ve favorecida por la microeconomía informal que ha aparecido con motivo de los campos clínicos, que alimenta a las fuerzas desregulacionistas en los hospitales públicos. En el otro extremo están los actores regulacionistas, que son los planificadores normativos, los gerencialistas por la calidad y los colegios profesionales, interesados en normar el número de egresados y estudiantes, condición de conservación del status de sus colegiados.

El autor proyecta una estrategia para vulnerar lo que considera el nudo crítico del problema, la cohabitación de varias universidades por cada sede docente, planteando además una propuesta de estándares para acreditación de campos clínicos.

Unbalanced human resources systems in health: the Peruvian case, 1990-2005. Ciênc. saúde coletiva, out./dez. 2006, vol.11, no.4, p.1063-1072. ISSN 1413-8123.


Resumen

El artículo concluye que el Perú es hoy un ejemplo de un sistema descentrado de recursos humanos en salud, por haber vivido un ciclo largo de deterioro, que empezó en la década de los 90, que lo ha llevado a un dislocamiento entre la oferta y demanda de recursos humanos en salud, la no gobernabilidad de la formación en salud y un trade off entre el desempeño y la precarización salarial y laboral del personal. Se analizan cinco cambios: a) el dislocamiento entre el mundo del trabajo y el mundo de la formación en salud; b) la ampliación de la producción de servicios de salud, a partir de un mayor rendimiento de la fuerza laboral; c) el cambio del régimen laboral, la pauperización del personal y afectación del status de las profesiones de salud; d) la "revolución de las capacidades" del personal de salud y su viraje a la formación de postgrado, la educación continua y al gerencialismo; y e) el reemplazo de la gobernanza y gobernabilidad por la autorregulación, en un contexto de ausencia de un punto de equilibrio del sistema de recursos humanos que promueva rectificaciones. Se concluye que las políticas de recursos humanos han venido buscando desarrollar competencias y desempeño sin promover el desarrollo humano de la fuerza laboral en salud.

Palabras clave: Recursos humanos en salud; Formación en salud; Gobernabilidad; Sistemas de salud; Reformas en salud.


Acceso al documento: http://www.scielo.br/pdf/csc/v11n4/32342.pdf

La democracia municipal en la descentralización peruana 2001-2005: ¿exceso o insuficiencia de participación? Revista del CLAD: Reforma y Democracia, nro. 36. Venezuela: CLAD, octubre de 2006.

Resumen ejecutivo

El artículo reseña un estudio sobre la participación social en la descentralización peruana a nivel local, realizado sobre la base de la revisión de doce experiencias de gestión municipal participativa en siete departamentos del Perú.

Se partió para ello de estimar la cobertura de la implementación de las nuevas estructuras participativas locales en el Perú, para el primer trimestre de 2005, que alcanzó entonces el 45% de los municipios del país, los cuales cuentan ya con Consejos de Coordinación Local (CCLs), órganos institucionalizados de coordinación entre los gobiernos locales y la sociedad civil. Luego se pasó a problematizar la calidad de la participación, calculándose que el 55% de municipios no había instalado CCLs (franja tradicional); 35% eran participativos por simple cumplimiento de las leyes (franja institucionalista); y sólo 10% eran participativos por la convicción de sus autoridades y líderes sociales (franja participacionista). Las conclusiones centrales refieren al debate sobre cuál tipo de democracia o mix de democracias se acomoda mejor a la idiosincrasia nacional peruana.

La franja municipal participacionista, en la cual se centra el estudio, opera en contextos de gran pobreza y exclusión social. En esta franja se ha encontrado dos modelos de democracia participativa (DP): DP de representantes y DP de representantes con poblaciones. El primero, con Mesas de Concertación de baja actividad y mononucleares, CCLs funcionando como instancias formales, y actores sin mandato de sus representados ni rendición de cuentas. El segundo, abierto e inclusivo, con Mesas arborificadas, CCLs reformados y ampliados, y representantes que rinden cuentas. Ambos modelos distan del tercer modelo, que corresponde a lo normado por ley sobre CCL (franja institucionalista), y del modelo de democracia representativa local, sin instancias de concertación con la población, que corresponde a la amplia franja tradicional de alcaldías que aún no cumplen la propia ley sobre los CCLs.

Mientras en la franja participacionista hay un "exceso de participación" y a veces cierto cansancio de la gente por el asambleísmo permanente, en el Perú se constata la insuficiencia de participación porque la franja municipal tradicional es aún mayoritaria y la franja municipal institucionalista implementa formalmente las instancias normadas, con una o dos reuniones al año. Sin embargo, se necesita flexibilizar la legislación vigente, pues el hiper-reglamentarismo ha hecho que se haga muy rígida la democracia participativa institucionalizada. De otro lado, muchos de los mecanismos participativos desincentivan la demanda de participación, en particular de los más pobres, pues aumentan los costos de la participación. El estudio concluye que la demanda de participación en el Perú es relativamente elástica a los cambios en los costos (tiempo, gastos) y calidad de la participación. El estudio introduce el concepto de "elasticidad de la demanda de participación" como indispensable para valorar los obstáculos al acceso a la participación.

Se analiza, de otro lado, si elementos comunicacionales de la democracia deliberativa en los actuales entornos participativos pueden aligerar el asambleísmo. Se trata así de hacer una combinación sinérgica entre elementos de la democracia representativa, participativa y deliberativa, adecuada al mundo local; porque el modelo de decisión en nombre de todos, que es el representativo, y el modelo de decisión siempre juntos, que es el participativo, han llegado a un punto en que necesitan el auxilio comunicacional de la deliberación en público y la comunicación todos-con-todos.

Palabras clave (*): Participación Ciudadana; Municipalidades; Democracia; Perú.

Derecho a la Salud de las Personas con Discapacidad. 1a. edición, Lima: Fondo Editorial del Congreso del Perú, 2006, 178 págs.

"En este contexto, se puede afirmar que el problema de la discapacidad no logró, en las décadas del 60 y 70, el tránsito a la etapa de derechos sociales que en algunos otros problemas permitieron una semi-protección social estatal. Las políticas sociales en el siglo XX, evolucionaron de la etapa del desamparo social a la etapa de beneficencia y luego a la de derechos sociales a través de un Estado protector y proveedor. Luego vino, en la década del 80, la crisis del Estado proveedor y en la década del 90 su intento frustrado de privatización. Esta evolución incluyó sólo a las personas no discapacitadas. La consideración a las personas con discapacidad quedó congelada en el tiempo, en la cultura premoderna del estigma, la exclusión-autoexclusión y el asilo. El hospital Larco Herrera es clara muestra de esta discriminación."

En venta: Librería El Virrey, Miguel Dasso 141, San Isidro, Lima 27, telefax 511-440-0607.

Salud: Aportes para el gobierno peruano 2006-2011. (Coautor).1a. edición, Lima: CIES- ForoSalud, 2006, 43 págs.

"En el régimen institucional sectorial actual, los gobiernos sectoriales concentran el momento de la formulación de políticas en un núcleo de confianza y desconcentran luego la ejecución hacia el nivel subnacional, hacia las Direcciones Regionales. En el caso de ESSALUD el esquema es aún más cerrado. Este esquema jerarquizado, que divide a los “planificadores” de los “ejecutores”, se basa en una concepción taylorista, que divide a los que piensan y los que operan. Pero además, conceptúa que los Ministerios por ser parte del “Ejecutivo” sólo deben gestionar pero no concertar, formar voluntades compartidas, gobernar en una palabra, otorgando sólo al Congreso y en particular a su Comisión de Salud la función de concertación de las voluntades ciudadanas sobre salud. Por eso la participación social se acepta abajo pero no arriba. Bajo este enfoque las sucesivas administraciones del Ministerio atienden la gerencia de servicios pero no la dimensión amplia de la formación de voluntades colectivas plasmadas en políticas públicas."

En venta: Consorcio de Investigación Económica y Social, Calle Antero Aspíllaga 584- San Isidro Lima 27, Perú. Telefax: (51 1) 421-8082 / 421-7968 / 442 0463

Situación y Desafíos de los Recursos Humanos en Salud. Gobernabilidad y Desempeño con Desarrollo Humano. 1a. edición, Lima: Ministerio de Salud-IDREH, 2005, 132 págs.

"En el caso peruano hay una crisis de gobernabilidad de la formación en salud y una mediana conflictividad laboral en el mundo del trabajo en salud. Esta conflictividad, sólo eventualmente podría generar más adelante una ingobernabilidad sectorial. Pero en el mundo del trabajo no basta con que el personal esté presente en cuerpo sino también en alma, y los 90 han instalado ahí un trade off entre precarización y desempeño: el gerencialismo invocó en los 90 a un mejor desempeño, pero la flexibilización y empobrecimiento salarial, llevados a un nivel, bloquean el desarrollo de las competencias. La pregunta es hasta qué punto se pueden desarrollar competencias sin desarrollo humano, paradoja que resume el esfuerzo de una década."

Distribución gratuita: IDREH, Avenida Jorge Basadre N° 990 San Isidro, Lima, Perú. Central Telefónica: 442-2010 / 442-2011 // Fax: 440-5871

Desafíos de la Democracia Participativa Local en la Descentralización: Una lectura a partir de doce experiencias. (Coautor). 1a. edición, Lima: CARE Perú- DFID, 2005, 207 págs.

"Lo que hemos visto en las doce experiencias estudiadas nos lleva a pensar que el nuevo marco institucional de la descentralización viene propiciando esta otra transición de los actores y sus formas colectivas-menos analizada que la transición democrática- si bien sólo está en sus primeros pasos. La comunidad descentralista ruralista es la protagonista central en este terreno y más allá de lo que se puede debatir sobre sus intereses e ideales, vienen motorizando la descentralización democratizadora pugnando con esta otra gran comunidad que nos envuelve a casi todos en el país ahora, la del pragmatismo. Efectivamente, como se ha dicho, la concertación es más que un mecanismo de gestión, es una contra- cultura."

En venta: Librería El Virrey, Miguel Dasso 141, San Isidro, Lima 27, telefax 511-440-0607.

Vínculos entre la salud pública y los derechos humanos. (Coautor). 1a. edición, Lima: CIES, 2004, 104 págs.

"El desarrollo de este estudio se realiza reconociendo que existe una limitada comunicación entre las áreas de la salud y de los derechos humanos, debido en parte a las diferencias entre las perspectivas filosóficas, los roles societarios y los métodos de trabajo que sustentan a ambas disciplinas. Sin embargo, también se reconoce que por parte de la población hay una mayor conciencia acerca de los derechos, que se expresa en demandas prácticas. Probablemente ello se debe a que hay un creciente interés por vincular la salud con los aspectos sociales, culturales y de derechos humanos, así como por los numerosos avances contemporáneos que exigen un abordaje integrador. Ello ha generado que en la actualidad exista una agenda social más amplia y que, en algunos casos, ésta haya logrado traducir en normatividades específicas."

En venta: Consorcio de Investigación Económica y Social, Calle Antero Aspíllaga 584- San Isidro Lima 27, Perú. Telefax: (51 1) 421-8082 / 421-7968 / 442 0463

2003: A medio quinquenio en salud. En: OXFAM-GB, Pobreza y Desarrollo en el Perú 2003-2004, Lima, abril del 2004, pp. 47-53.

"Este gobierno llegó al Ministerio de Salud sin un programa y luego, ya estando ahí, se dotó de tres formulaciones políticas e incluso legales que deben marcar su orientación: la decimotercera política de Estado del Acuerdo Nacional, suscrita el 22 de julio del 2002; la Ley 27813 del Sistema Coordinado y Descentralizado de Salud, emitida el 13 de agosto del 2002; y los Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002-2012, aprobados mediante la Resolucion Suprema N° 014-2002-SA del 27 de junio del 2002. Sin embargo, no se puede decir que la marcha del sector salud, que hemos revisado, esté siendo conducida por estos tres dispositivos. Se constata entonces que no existen lineamientos de política de salud efectivos en lo que va del gobierno del Presidente Alejandro Toledo, o, más bien, existen políticas de cada administración ministerial sin políticas estables de gobierno ni de Estado, pese a las formulaciones hechas."

Descentralización, gobernabilidad democrática y reforma en salud. En: Colegio Médico del Perú, Consejo Regional de Lima, La descentralización en salud y el rol del Consejo Regional III del Colegio Médico del Perú. 1a. edición, Lima: CMP-USAID, 2003, pp. 73-89.

"... existen dos tipos de democratización en el campo de la salud: la democratización de la salud, es decir la consideración de la salud como un derecho social, a expresarse en una reforma en salud para la equidad; y la democratización en salud, que tiene que ver con los derechos políticos en salud o la democratización de la gestión pública en salud. Son dos tipos de democratización; una cosa es que la salud alcance para todos y otra que todos podamos opinar y cogestionar el sistema de salud."

Situación y desafíos en el campo de los recursos humanos en salud en el Área Andina en los albores de los 2000. Cuadernos Médico Sociales, Rosario, 2002, No. 82: 29-42.

“Nuestro modelo de gestión sectorial resultante ahora, luego de una década de reforma, es por eso, una mixtura, solo que una nueva mixtura, que superpone el patrimonialismo, el burocratismo y el gerencialismo. Se observan por eso a la vez la administración en base a confianzas, la cultura burocrática centrada en los procedimientos y las ideas-fuerza de la eficiencia y la administración en base a resultados.

Este esquema dinámico de varios modelos de gestión en continua pugna y articulación nos parece tiene más capacidad explicativa y potencia interventora en los países andinos que el esquema bipolar “situación nueva” vs. “situación anterior”. Efectivamente en un sentido la situación es nueva por razones diferentes: hay en general una desestabilización de régimen laboral burocrático y del modelo burocrático-estatal pero sin que este sea reemplazado plenamente por el régimen flexible impulsado por las reformas de primera generación y sin que se instalen salvo muy parcialmente mecanismos de pago basados en sistemas de incentivo, como preveén los modelos de reforma.”

Viejos y nuevos problemas para la acción colectiva en salud. En: Juan Arroyo (editor), La salud peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de Política. 1ª. edición, Lima: CIES-DFID-Policy Project, julio de 2002, pp. 15-39.

“Hace muchos años Mancur Olson (1971) explicó la dificultad para agruparse cuando todos quieren gozar de los bienes públicos pero muy pocos quieren pagar los costos de ese bien colectivo. Él explicó que la lógica de la acción colectiva contenía esta tensión, pues no hay forma de que las personas no consuman bienes que por su naturaleza son colectivos pero cuyos costos no se distribuyen por igual entre todos los que usufructúan. (…) Pero en la historia de los países hay momentos sinérgicos y momentos en que priman los bloqueos por conductas no cooperativas, siendo por tanto útil apoyarse en la lúcida reflexión de Olson para estos últimos casos. En estas situaciones de suma cero florecen los “free riders” y las sociedades y los gobiernos son prisioneros de su propia desconfianza. Es el caso peruano luego de dos décadas de desestructuración y de diez años de culto al individualismo posesivo.”

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Acuerdos de gestión y nuevos mecanismos de pago en los noventa. En: Economía y Sociedad, Nro. 44. Lima: CIES, Marzo 2002, pp. 42-46.*

“El presente articulo estudia la introducción de elementos de cuasi-mercado en las áreas sociales del Perú en los noventa, a partir de tres experiencias de establecimiento de nuevas formas de contratación y cambios en los mecanismos de pago institucionales en el sector salud: el sistema de pago por valor burto de la producción (VBP) establecido en el Seguro Social entre 1993 y 1999; los acuerdos de gestión del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG) en el Ministerio de Salud en 1998; y el Convenio entre el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y EsSALUD en 1999."

* Resumen del documento Evaluación de tres experiencias de acuerdos de gestión en el sector salud, Perú 1990-1999 (diciembre del 2000), desarrollado en el marco del concurso de investigaciones del CIES, auspiciado por ACDI-IDRC.

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La función de gobierno, la intersectorialidad y la sociedad civil en salud. En: CIES, Políticas de Salud 2001-2006, 1ª. edición, Lima: CIES, 2002, pp. 35-94.

“… la agenda pendiente de la reforma en salud no debería ser sólo programática, esto es referida a sus contenidos, sino político- institucional, referida a sus actores, intereses, procesos e institucionalidad. En adelante, no sólo habrá que debatir qué hacer con el financiamiento, las redes, los hospitales, la atención básica, sino incluir en la agenda cómo establecer también una institucionalidad saludable, estructuras, procesos y procedimiento de toma de decisiones que favorezcan la primacía de intereses generales.”

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