Derecho a la Salud de las Personas con Discapacidad. 1a. edición, Lima: Fondo Editorial del Congreso del Perú, 2006, 178 págs.

"En este contexto, se puede afirmar que el problema de la discapacidad no logró, en las décadas del 60 y 70, el tránsito a la etapa de derechos sociales que en algunos otros problemas permitieron una semi-protección social estatal. Las políticas sociales en el siglo XX, evolucionaron de la etapa del desamparo social a la etapa de beneficencia y luego a la de derechos sociales a través de un Estado protector y proveedor. Luego vino, en la década del 80, la crisis del Estado proveedor y en la década del 90 su intento frustrado de privatización. Esta evolución incluyó sólo a las personas no discapacitadas. La consideración a las personas con discapacidad quedó congelada en el tiempo, en la cultura premoderna del estigma, la exclusión-autoexclusión y el asilo. El hospital Larco Herrera es clara muestra de esta discriminación."

En venta: Librería El Virrey, Miguel Dasso 141, San Isidro, Lima 27, telefax 511-440-0607.

Salud: Aportes para el gobierno peruano 2006-2011. (Coautor).1a. edición, Lima: CIES- ForoSalud, 2006, 43 págs.

"En el régimen institucional sectorial actual, los gobiernos sectoriales concentran el momento de la formulación de políticas en un núcleo de confianza y desconcentran luego la ejecución hacia el nivel subnacional, hacia las Direcciones Regionales. En el caso de ESSALUD el esquema es aún más cerrado. Este esquema jerarquizado, que divide a los “planificadores” de los “ejecutores”, se basa en una concepción taylorista, que divide a los que piensan y los que operan. Pero además, conceptúa que los Ministerios por ser parte del “Ejecutivo” sólo deben gestionar pero no concertar, formar voluntades compartidas, gobernar en una palabra, otorgando sólo al Congreso y en particular a su Comisión de Salud la función de concertación de las voluntades ciudadanas sobre salud. Por eso la participación social se acepta abajo pero no arriba. Bajo este enfoque las sucesivas administraciones del Ministerio atienden la gerencia de servicios pero no la dimensión amplia de la formación de voluntades colectivas plasmadas en políticas públicas."

En venta: Consorcio de Investigación Económica y Social, Calle Antero Aspíllaga 584- San Isidro Lima 27, Perú. Telefax: (51 1) 421-8082 / 421-7968 / 442 0463

Situación y Desafíos de los Recursos Humanos en Salud. Gobernabilidad y Desempeño con Desarrollo Humano. 1a. edición, Lima: Ministerio de Salud-IDREH, 2005, 132 págs.

"En el caso peruano hay una crisis de gobernabilidad de la formación en salud y una mediana conflictividad laboral en el mundo del trabajo en salud. Esta conflictividad, sólo eventualmente podría generar más adelante una ingobernabilidad sectorial. Pero en el mundo del trabajo no basta con que el personal esté presente en cuerpo sino también en alma, y los 90 han instalado ahí un trade off entre precarización y desempeño: el gerencialismo invocó en los 90 a un mejor desempeño, pero la flexibilización y empobrecimiento salarial, llevados a un nivel, bloquean el desarrollo de las competencias. La pregunta es hasta qué punto se pueden desarrollar competencias sin desarrollo humano, paradoja que resume el esfuerzo de una década."

Distribución gratuita: IDREH, Avenida Jorge Basadre N° 990 San Isidro, Lima, Perú. Central Telefónica: 442-2010 / 442-2011 // Fax: 440-5871

Desafíos de la Democracia Participativa Local en la Descentralización: Una lectura a partir de doce experiencias. (Coautor). 1a. edición, Lima: CARE Perú- DFID, 2005, 207 págs.

"Lo que hemos visto en las doce experiencias estudiadas nos lleva a pensar que el nuevo marco institucional de la descentralización viene propiciando esta otra transición de los actores y sus formas colectivas-menos analizada que la transición democrática- si bien sólo está en sus primeros pasos. La comunidad descentralista ruralista es la protagonista central en este terreno y más allá de lo que se puede debatir sobre sus intereses e ideales, vienen motorizando la descentralización democratizadora pugnando con esta otra gran comunidad que nos envuelve a casi todos en el país ahora, la del pragmatismo. Efectivamente, como se ha dicho, la concertación es más que un mecanismo de gestión, es una contra- cultura."

En venta: Librería El Virrey, Miguel Dasso 141, San Isidro, Lima 27, telefax 511-440-0607.

Vínculos entre la salud pública y los derechos humanos. (Coautor). 1a. edición, Lima: CIES, 2004, 104 págs.

"El desarrollo de este estudio se realiza reconociendo que existe una limitada comunicación entre las áreas de la salud y de los derechos humanos, debido en parte a las diferencias entre las perspectivas filosóficas, los roles societarios y los métodos de trabajo que sustentan a ambas disciplinas. Sin embargo, también se reconoce que por parte de la población hay una mayor conciencia acerca de los derechos, que se expresa en demandas prácticas. Probablemente ello se debe a que hay un creciente interés por vincular la salud con los aspectos sociales, culturales y de derechos humanos, así como por los numerosos avances contemporáneos que exigen un abordaje integrador. Ello ha generado que en la actualidad exista una agenda social más amplia y que, en algunos casos, ésta haya logrado traducir en normatividades específicas."

En venta: Consorcio de Investigación Económica y Social, Calle Antero Aspíllaga 584- San Isidro Lima 27, Perú. Telefax: (51 1) 421-8082 / 421-7968 / 442 0463

2003: A medio quinquenio en salud. En: OXFAM-GB, Pobreza y Desarrollo en el Perú 2003-2004, Lima, abril del 2004, pp. 47-53.

"Este gobierno llegó al Ministerio de Salud sin un programa y luego, ya estando ahí, se dotó de tres formulaciones políticas e incluso legales que deben marcar su orientación: la decimotercera política de Estado del Acuerdo Nacional, suscrita el 22 de julio del 2002; la Ley 27813 del Sistema Coordinado y Descentralizado de Salud, emitida el 13 de agosto del 2002; y los Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002-2012, aprobados mediante la Resolucion Suprema N° 014-2002-SA del 27 de junio del 2002. Sin embargo, no se puede decir que la marcha del sector salud, que hemos revisado, esté siendo conducida por estos tres dispositivos. Se constata entonces que no existen lineamientos de política de salud efectivos en lo que va del gobierno del Presidente Alejandro Toledo, o, más bien, existen políticas de cada administración ministerial sin políticas estables de gobierno ni de Estado, pese a las formulaciones hechas."

Descentralización, gobernabilidad democrática y reforma en salud. En: Colegio Médico del Perú, Consejo Regional de Lima, La descentralización en salud y el rol del Consejo Regional III del Colegio Médico del Perú. 1a. edición, Lima: CMP-USAID, 2003, pp. 73-89.

"... existen dos tipos de democratización en el campo de la salud: la democratización de la salud, es decir la consideración de la salud como un derecho social, a expresarse en una reforma en salud para la equidad; y la democratización en salud, que tiene que ver con los derechos políticos en salud o la democratización de la gestión pública en salud. Son dos tipos de democratización; una cosa es que la salud alcance para todos y otra que todos podamos opinar y cogestionar el sistema de salud."

Situación y desafíos en el campo de los recursos humanos en salud en el Área Andina en los albores de los 2000. Cuadernos Médico Sociales, Rosario, 2002, No. 82: 29-42.

“Nuestro modelo de gestión sectorial resultante ahora, luego de una década de reforma, es por eso, una mixtura, solo que una nueva mixtura, que superpone el patrimonialismo, el burocratismo y el gerencialismo. Se observan por eso a la vez la administración en base a confianzas, la cultura burocrática centrada en los procedimientos y las ideas-fuerza de la eficiencia y la administración en base a resultados.

Este esquema dinámico de varios modelos de gestión en continua pugna y articulación nos parece tiene más capacidad explicativa y potencia interventora en los países andinos que el esquema bipolar “situación nueva” vs. “situación anterior”. Efectivamente en un sentido la situación es nueva por razones diferentes: hay en general una desestabilización de régimen laboral burocrático y del modelo burocrático-estatal pero sin que este sea reemplazado plenamente por el régimen flexible impulsado por las reformas de primera generación y sin que se instalen salvo muy parcialmente mecanismos de pago basados en sistemas de incentivo, como preveén los modelos de reforma.”

Viejos y nuevos problemas para la acción colectiva en salud. En: Juan Arroyo (editor), La salud peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de Política. 1ª. edición, Lima: CIES-DFID-Policy Project, julio de 2002, pp. 15-39.

“Hace muchos años Mancur Olson (1971) explicó la dificultad para agruparse cuando todos quieren gozar de los bienes públicos pero muy pocos quieren pagar los costos de ese bien colectivo. Él explicó que la lógica de la acción colectiva contenía esta tensión, pues no hay forma de que las personas no consuman bienes que por su naturaleza son colectivos pero cuyos costos no se distribuyen por igual entre todos los que usufructúan. (…) Pero en la historia de los países hay momentos sinérgicos y momentos en que priman los bloqueos por conductas no cooperativas, siendo por tanto útil apoyarse en la lúcida reflexión de Olson para estos últimos casos. En estas situaciones de suma cero florecen los “free riders” y las sociedades y los gobiernos son prisioneros de su propia desconfianza. Es el caso peruano luego de dos décadas de desestructuración y de diez años de culto al individualismo posesivo.”

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Acuerdos de gestión y nuevos mecanismos de pago en los noventa. En: Economía y Sociedad, Nro. 44. Lima: CIES, Marzo 2002, pp. 42-46.*

“El presente articulo estudia la introducción de elementos de cuasi-mercado en las áreas sociales del Perú en los noventa, a partir de tres experiencias de establecimiento de nuevas formas de contratación y cambios en los mecanismos de pago institucionales en el sector salud: el sistema de pago por valor burto de la producción (VBP) establecido en el Seguro Social entre 1993 y 1999; los acuerdos de gestión del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG) en el Ministerio de Salud en 1998; y el Convenio entre el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y EsSALUD en 1999."

* Resumen del documento Evaluación de tres experiencias de acuerdos de gestión en el sector salud, Perú 1990-1999 (diciembre del 2000), desarrollado en el marco del concurso de investigaciones del CIES, auspiciado por ACDI-IDRC.

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La función de gobierno, la intersectorialidad y la sociedad civil en salud. En: CIES, Políticas de Salud 2001-2006, 1ª. edición, Lima: CIES, 2002, pp. 35-94.

“… la agenda pendiente de la reforma en salud no debería ser sólo programática, esto es referida a sus contenidos, sino político- institucional, referida a sus actores, intereses, procesos e institucionalidad. En adelante, no sólo habrá que debatir qué hacer con el financiamiento, las redes, los hospitales, la atención básica, sino incluir en la agenda cómo establecer también una institucionalidad saludable, estructuras, procesos y procedimiento de toma de decisiones que favorezcan la primacía de intereses generales.”

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Desafíos para la gobernanza y gobernabilidad en salud 2001-2006. En: ESAN, Cuadernos de Difusión, Foro Balance y perspectivas de la modernización del sector salud, año 6, nro. 11. Lima: ESAN, junio de 2001, pp. 97-109.

“En el actual arsenal conceptual de la ciencia política y de la especialidad en reforma del Estado se diferencia gobernanza y gobernabilidad. Nos parece clave que esta diferenciación se comience a manejar en el país, no por un prurito intelectual, sino por sus tremendas repercusiones prácticas, pues venimos de una década en la cual función gobierno y gobernanza se han entendido como sinónimos. Todo el esfuerzo de la década (de los 90) ha estado puesto en construir gobernanza y no gobernabilidad. Los magros resultados obtenidos en la construcción de una gobernanza abren el interrogante sobre si en un país de escasa institucionalidad y de predominio de modelos premodernos de gestión, como el Perú, será posible construir una gobernanza gerencial sin una gobernabilidad democrática. Nuestra conclusión, examinando la experiencia de los años 90, es que no es posible hacerlo."

Interculturalidad en la atención de salud. Estudio socioantropológico de enfermedades que cursan con síndrome íctero hemorrágico en Ayacucho y Cusco. Coautor, con Carlos Saavedra, Marcos Cueto, Juan P. Murillo, Eduardo Vidal, Juan Seclén, Alvaro Puga y Enma Rubín. 1ª. edición, Lima: Ministerio de Salud, 2001, 294 págs.

“Así, la vigilancia sanitaria es el escenario de un encuentro no siempre armónico de dos códigos culturales. No hay modo de promover la notificación temprana de estos males ni de incorporar a la comunidad a esta propuesta de vigilancia sin entender las relaciones y discursos interpretativos que los diferentes actores de una comunidad poseen sobre asuntos como los síntomas y signos de las enfermedades. Estos discursos interpretativos - la racionalidad no necesariamente racional de los actores, con fuerte carga empática y simbólica - son los que explican los comportamientos ante las enfermedades y los diferentes tipos de respuestas que surgen desde la comunidad o desde el sistema formal de atención y los técnicos y profesionales del sector salud. Los discursos son rehechos constantemente en la interacción social y se modifican y reconstruyen en el mismo momento en que promueven la adopción de formas de sociabilidad establecidas."

Distribución gratuita: Proyecto Vigía del MINSA, Camilo Carrillo 402, Jesús María, Lima 11, Perú, tefs. 511-3323482 y 3323458.

Salud: La Reforma Silenciosa. 1ª. edición, Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia, 2000, 213 págs.

“El presente libro reúne varios ensayos, informes y artículos escritos entre 1991 y 1999 por Juan Arroyo, docente e investigador de la Facultad de Salud pública de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Estos materiales han sido publicados en diferentes revistas y libros y han servido para diseñar políticas de salud y para la enseñanza universitaria. Sin embargo, su dispersión no permitía a los interesados en el campo de las políticas sociales en general, y de la salud en particular, tener una visión del importante conjunto de las transformaciones que se vienen produciendo en el país. La reforma del así llamado sector salud ha sido considerada un asunto vital de la Reforma del Estado; sobre todo en cuanto a la consecución de objetivos de consenso como la equidad, la calidad, la eficiencia y la eficacia. Al mismo tiempo se ha venido produciendo un fructífero debate nacional e internacional, que lamentablemente no se ha convertido en un debate público, sobre cómo llegar a estos objetivos. Precisamente, el título y el tema central del libro, “la reforma silenciosa”, aluden a este problema. El enfoque sociológico e institucional que propone el autor donde los actores construyen sus propias alternativas e interpretan los modelos internacionales, es una herramienta valiosa para entender cómo obtener mejores resultados en el diseño e implementación de la reforma en el Perú. Entre otros asuntos, Juan Arroyo propone nuevas formas para comprender la articulación de los distintos niveles de atención, los caminos para el aumento de la accesibilidad, los cambios en el tipo de pacientes que se atienden en hospitales públicos, las mejores formas de financiamiento, los mecanismos óptimos de pago, la cultura organizacional que es necesario promover, y las políticas de recursos humanos como un medio de potenciación de las capacidades del personal de salud. Por ello estamos seguros que este libro será de gran interés para los que piensan y trabajan en la salud pública y las políticas sociales, y para el público en general.”

Marcos Cueto Jefe del Departamento de Salud y Ciencias Sociales de la Facultad de Salud Pública y Administración de la Universidad Peruana Cayetano Heredia

La reforma del sector salud en el Perú, 1990-1998: En busca de nuevos modelos de política social. En: Portocarrero, Felipe (Editor), Políticas Sociales en el Perú: Nuevos Aportes. 1ª. edición, Lima: Red para el Desarrollo de as Ciencias Sociales en el Perú, 2000, pp. 541-569.

“La política de salud del Perú en los noventa ha expresado el dilema latinoamericano de los países con sistemas de salud de tres subsectores, que en su mayoría hemos optado por mejorar lo existente en lugar de apostar a una reingeniería sistémica radical... (...) Estamos en el mismo punto de partida que originó el sistema de tres subsectores en la reforma sanitaria de 1960-70 en el Perú. Como se sabe, el modelo bismarckiano de seguridad sobre la base de la población laboral, fue superado en 1942 por el Servicio Nacional de Salud inglés, propugnado por Beveridge, que planteó la seguridad social universal sobre la base de los impuestos generales. El problema estructural de los países latinoamericanos es que no tenemos tanta fuerza laboral como para que la universalización del seguro bismarckiano sea un equivalente a la universalización de la seguridad social. Pero tampoco tenemos una recaudación fiscal que por sí misma pueda solventar, a todo riesgo, una seguridad social universal en salud.”

En venta: Librería de la Universidad del Pacífico, Av. Salaverry 2020 Jesús María, Lima - Perú. Teléfono: (51-1) 219-0100 (51-1) 472-9635.

La autonomización de hospitales públicos y sus consecuencias sobre la demanda de atención en salud, Lima: 1988-1997. Revista Panamericana de Salud Pública, 1999, vol. 5, nro. 5: 301-310.

“La investigación reveló que desde 1988 hasta 1997 el Perú fue el escenario de una reforma tendiente a reemplazar el modelo clásico de hospital eststal por un nuevo modelo de hospital autónomo. Especialmente en cuanto a organización y gestión de los servicios, en los años 90 ha desaparecido paulatinamente el modelo heredado de la anterior reforma desarrollada durante los decenios de 1960 y 1970, fase de apogeo de la atención estatal de salud. La configuración hospitalaria eststal clásica se resumía en la prestación con internación, dependencia del Estado, atención gratuita en el momento de la prestación y régimen de trabajo a sueldo del personal. Sin embargo, los hospitales públicos limeños que hemos estudiado tienden a definirse cada vez menos por esas características. Conservan algo de todo ello pero ya no son los tradicionales hospitales del Estado de hace 20 años. Hoy en día, sus componentes de hostelería e internación son variables, el financiamiento es tanto público como privado, la atención se rige por tarifas categorizadas y además del personal de planilla, hay cada vez más personal contratado por servicios especiales o por producto así como empleados temporales."

Health Services research in Peru. En: Carrasquilla, Gabriel. Health Services Oriented Research: Needs, Offers and demands. Proceedings. 1a. edición, Cali: Centro de Publicaciones FES- FRB, 1999, pp. 91-95.

“The peruvian reform is a very slow process, fed by multiple reforms at micro and meso level. However, it still lacks of a macrosectorial formulation as state policy. The acutest design problems focuses the need of a new social security model. Here there is a main priority to research health systems and services.”

Situación de la educación en Salud Pública. Revista Peruana de Epidemiología, Lima, 1996, vol. 9, No. 2: 45-48.

“Las dificultades en la docencia en Salud Pública en los pregrados vienen por tanto de dentro y fuera de la Salud Pública y no sólo de fuera de la misma. De fuera provienen el soslayamiento de lo público en salud por parte del liberalismo -su reconceptualización de lo público como compensación social-, así como la tendencia a la remedicalización y tecnologización de la medicina, o mejor, de cierta medicina practicada en algunos países desarrollados. Pero desde dentro carga con la crisis de la vieja Salud Pública desarrollada al amparo del estado benefactor y el tránsito aún inconcluso a una nueva Salud Pública.”

El Proceso del Sector Salud 1990-1995: Colapso Operativo y Reforma Sanitaria Silenciosa. Anales de la Facultad de Medicina, Lima, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1996, vol. 57, No. 3, pp. 188-195.

“El sector salud ha pasado en 1993 a una nueva etapa de mediano plazo de lenta recomposición sin rumbo general aún. Ha empezado a revirarse la tendencia de retroceso y descomposición, que primó en la larga etapa 1976-1992 y sobre todo entre 1988 y 1990. El redespliegue del sector sin embargo es hoy muy pausado y focalizado en algunas áreas de iniciativa. Los efectos de la larga etapa de desestructuración siguen siendo lo dominante en el sector y sobre todo en el Ministerio de Salud. La situación general, por tanto, combina el atraso y la renovación. Una vez más la yuxtaposición.”

Tradición y nación: a propósito del debate sobre la medicina en el Perú. Alma Mater (Revista de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos), Lima, agosto de 1994, No. 8: 41-50.

“El sesgo positivista- cientificista de la medicina occidental que practicamos hace que en los medios profesionales se soslaye la importancia de la medicina tradicional. Y sin embargo, pese a la formación recibida, cada vez son más fuertes los sectores de médicos profesionales que acuden a la medicina tradicional y la practican en forma improvisada o incluso especializada. Se están así rompiendo diques de siglos. Las posiciones excluyentes, tanto de quienes prefieren una medicina importada como de quienes creen que la medicina debe restringirse a las tradiciones médico-populares, se vienen develando como una falsa disyuntiva.

Es hora de buscar un sincretismo, que no es un punto de conciliación –el punto medio aristotélico- sino más bien una síntesis nueva: la resolución del trauma de la conquista en el terreno médico implica el fortalecimiento de la medicina nacional y latinoamericanista en formación a partir de nuestras tradiciones y de los aportes de la ciencia universal, desde nuestra identidad, valores e investigación científica.”

Trabajo médico y desarrollo: Los retos sanitarios de una etapa de transición. En: Federación Médica Peruana. IX Convención Nacional Estatuaria y Programática “Una nueva propuesta médica por la salud y el desarrollo”. Cusco: Junta Directiva de la Federación Médica Peruana, 1993, pp. 33-50.

“Este contexto de reactivación selectiva, pauperización generalizada y propuesta privatizadora podría generar una ilusión en los profesionales de la salud: la de compartir el hipotético ascenso de los seguros privados de salud. Después de todo hay una contradicción profesional en el sector salud: los trabajadores de la salud cuidan la salud de la sociedad pero no la suya propia por las bajas remuneraciones profesionales. La auto-explotación y la sobre-explotación del trabajo médico, por efecto de la extensión de la jornada médica y sus bajas remuneraciones, merman la fuerza sanitaria de la sociedad cuando ésta es más necesaria. Pero la propuesta privatizadora dualiza no sólo a la medicina sino a los médicos, entre una pequeñísima élite empresarial beneficiada y una amplia masa profesional maltratada.”

La modernización del cientificismo y el arcaísmo nacional actual: El caso de la formación médica en el Perú. En: Educación Médica y Salud, vol. 26, nro. 1. Washington D.C.: Organización Panamericana de la Salud, Enero 1992, pp. 51-69 .

“La incorporación de las ciencias sociales en la formación en salud es así, en el fondo, el planteamiento de una reforma educativa profunda en las áreas de salud, que renacionalice la educación médica en tanto lo que denominamos biologismo no es sino la forma que adopta nuestra dependencia y mimetismo cultural en este terreno. No se trata obviamente de reinventar la medicina científica, sino de desarrollarla integrando el aporte internacional desde un contexto histórico específico, el nacional y latinoamericano.
Ello supone promover un viraje en la formación en salud, similar al gran corte en la formación médica peruana del presente siglo, que se dió en la década de 1960. En esa década el humanismo aristocrático dejó de ser la escuela hegemónica en la formación médica peruana y fue reemplazado por el neopositivismo empírista, escuela hegemónica hasta la actualidad."